Meta calórica e proteica no paciente crítico: o que dizem as diretrizes

Durante muitos anos, a prescrição nutricional na UTI buscou cobrir 100% do gasto energético desde os primeiros dias. Os ensaios clínicos da última década mudaram essa visão. Na fase aguda da doença crítica, o organismo produz glicose endógena em grande quantidade, independentemente do que é oferecido, e a oferta plena precoce soma-se a essa produção. O resultado pode ser hiperalimentação, hiperglicemia, maior produção de CO2 e supressão da autofagia, um mecanismo celular de limpeza que parece importante na recuperação.

Por isso, as diretrizes atuais tratam a meta como algo dinâmico: menor nos primeiros dias, progressivamente maior conforme o paciente se estabiliza e entra na fase de recuperação. A pergunta deixa de ser apenas quanto oferecer e passa a ser quanto oferecer neste momento da doença.

A calorimetria indireta mede o consumo de oxigênio e a produção de gás carbônico e, a partir deles, calcula o gasto energético real. A ESPEN a recomenda como método de referência para pacientes em ventilação mecânica. Na sua ausência, o gasto pode ser estimado pelo VCO2 obtido do ventilador ou por equações preditivas.

As equações, como Harris-Benedict, Mifflin-St Jeor ou Penn State, e a regra simples de kcal/kg/dia são práticas, mas imprecisas no paciente crítico. Estudos comparando equações com calorimetria mostram erros relevantes em ambas as direções, especialmente em obesos, idosos, desnutridos e pacientes com grandes queimaduras. O número calculado deve ser tratado como estimativa inicial, não como verdade.

A diretriz da ESPEN (2019, revisada em 2023) sugere iniciar com oferta hipocalórica, não superior a 70% do gasto energético estimado, e progredir para 80–100% do gasto medido após o terceiro dia. Quando a calorimetria é usada, a oferta isocalórica pode ser alcançada de forma gradual após a fase inicial.

A diretriz da ASPEN (2022) recomenda 12–25 kcal/kg/dia nos primeiros 7 a 10 dias de UTI, reconhecendo que os estudos não mostraram benefício de oferta mais alta nesse período. A diretriz brasileira da BRASPEN segue linha semelhante, com progressão gradual e atenção ao risco nutricional.

A proteína é o nutriente mais associado à preservação de massa muscular, e o paciente crítico perde músculo rapidamente. A ESPEN recomenda progressão até 1,3 g/kg/dia de proteína equivalente. A ASPEN admite 1,2–2,0 g/kg/dia.

O ensaio EFFORT Protein, publicado em 2023, comparou dose alta (≥2,2 g/kg/dia) com dose usual (≤1,2 g/kg/dia) e não mostrou benefício da dose alta. Nos subgrupos com lesão renal aguda e maior gravidade, os resultados foram até piores com dose alta. A mensagem prática é atingir uma oferta proteica adequada de forma progressiva, sem buscar valores muito altos de rotina na fase aguda.

• Obesidade: a ASPEN sugere 11–14 kcal/kg de peso atual por dia para IMC de 30 a 50 e 22–25 kcal/kg de peso ideal para IMC acima de 50, com proteína de 2,0 g/kg de peso ideal (até 2,5 g/kg quando o IMC é 40 ou mais). A ESPEN sugere 1,3 g/kg de peso ajustado.
• Calorias não nutricionais: propofol, soro glicosado e citrato podem somar centenas de kcal por dia e devem entrar na conta para evitar hiperalimentação.
• Terapia renal substitutiva contínua: há perda de aminoácidos pelo filtro, o que costuma justificar oferta proteica maior.
• Fase de recuperação: depois da alta da UTI, a necessidade energética e proteica tende a aumentar, e a oferta muitas vezes fica aquém do necessário.

Um roteiro simples: estimar a meta (por calorimetria, quando disponível), definir a fase da doença, começar abaixo da meta plena nos primeiros dias, contabilizar todas as calorias não nutricionais, progredir conforme estabilidade e tolerância e reavaliar diariamente. A calculadora NE/NPT do NutriCalc ajuda nessa última etapa ao somar o que cada fórmula, módulo e infusão entrega e mostrar o resultado em kcal/kg e g de proteína/kg.