Nutrição enteral ou parenteral: quando indicar cada uma

Se o intestino funciona, use-o. Essa máxima resume a preferência das diretrizes pela nutrição enteral (NE): ela é mais fisiológica, ajuda a manter a integridade da mucosa intestinal, custa menos e evita os riscos de um acesso venoso central dedicado. A nutrição parenteral (NPT), por outro lado, não depende da função do trato gastrointestinal e permite atingir a meta com precisão quando a via enteral não está disponível ou não é suficiente.

A escolha não é ideológica. Os ensaios recentes mostraram que, administrada com controle glicêmico e sem excesso calórico, a NPT não é tão perigosa quanto se acreditava, e a NE também tem riscos próprios no paciente instável.

A ESPEN e a ASPEN recomendam iniciar a NE precocemente, nas primeiras 24 a 48 horas, no paciente crítico que não consegue se alimentar por via oral, desde que esteja hemodinamicamente estável ou em estabilização. A progressão deve ser gradual, observando sinais de intolerância como distensão, vômitos e diarreia.

A via gástrica é a padrão. A via pós-pilórica fica reservada para intolerância gástrica persistente apesar de procinéticos ou para pacientes com alto risco de aspiração.

A diretriz da ESPEN lista situações em que a NE deve ser adiada:

• Choque não controlado, com metas hemodinâmicas e de perfusão não atingidas.
• Hipoxemia, hipercapnia ou acidose graves e não controladas.
• Sangramento ativo do trato gastrointestinal alto.
• Isquemia intestinal evidente.
• Fístula de alto débito sem acesso distal confiável para a dieta.
• Síndrome compartimental abdominal.
• Volume residual gástrico acima de 500 mL em 6 horas.

A NPT está indicada quando a via enteral é contraindicada ou insuficiente. O momento de iniciar depende sobretudo do estado nutricional prévio. Em pacientes desnutridos ou com alto risco nutricional, a recomendação é iniciar NPT progressiva sem demora se a NE não for possível. Em pacientes bem nutridos e de baixo risco, é razoável aguardar: a ASPEN sugere esperar os primeiros 7 dias, e a ESPEN propõe iniciar entre o terceiro e o sétimo dia.

A NPT suplementar, associada a uma NE que não atinge a meta, é avaliada caso a caso. Ela costuma ser considerada quando a NE persiste abaixo de cerca de 60% da meta após vários dias, mas sem pressa na fase aguda.

Na nutrição enteral, as complicações mais comuns são gastrointestinais: distensão, vômitos, diarreia e constipação. A aspiração é a mais temida. Medidas simples reduzem o risco: cabeceira elevada a 30–45 graus, conferência da posição da sonda, progressão gradual da vazão, revisão de medicamentos que reduzem a motilidade e uso de procinéticos quando há intolerância gástrica. A diarreia deve motivar a busca por causas como antibióticos, medicamentos com sorbitol e infecção por Clostridioides difficile antes de suspender a dieta.

Na nutrição parenteral, os riscos principais são infecção de corrente sanguínea associada ao cateter, hiperglicemia, distúrbios eletrolíticos, hipertrigliceridemia e alterações hepáticas com o uso prolongado. A prevenção passa por técnica asséptica na inserção e no manuseio do cateter, via dedicada, controle glicêmico, monitorização laboratorial regular e cuidado para não exceder a meta calórica.

O EPaNIC (2011) comparou NPT suplementar precoce com tardia (a partir do oitavo dia) e encontrou menos infecções e recuperação mais rápida no grupo tardio. O CALORIES (2014) comparou NPT e NE precoces e não mostrou diferença de mortalidade em 30 dias nem de complicações infecciosas. O NUTRIREA-2 (2018), em pacientes ventilados e em choque, também não mostrou diferença de mortalidade, mas registrou mais complicações gastrointestinais graves, incluindo isquemia intestinal, no grupo enteral com oferta plena.

Juntos, esses estudos sustentam três ideias: a via importa menos do que a dose; a oferta plena precoce não traz benefício na fase aguda; e no choque grave a NE deve ser iniciada com cautela, em dose baixa.

Antes de escolher a via, avalie risco nutricional, estabilidade hemodinâmica e função gastrointestinal. O escore GIDS, disponível no NutriCalc, ajuda a padronizar a avaliação da função intestinal. Escolhida a via, a calculadora NE/NPT mostra quanto a prescrição entrega em relação à meta.