Síndrome de realimentação: como reconhecer e prevenir

A síndrome de realimentação é o conjunto de alterações metabólicas e clínicas que surge quando um paciente com jejum prolongado ou desnutrição volta a receber nutrição, seja oral, enteral ou parenteral. Durante o jejum, o organismo reduz a secreção de insulina e passa a usar gordura e proteína como fonte de energia, enquanto os estoques intracelulares de fósforo, potássio e magnésio se esgotam, mesmo com níveis séricos ainda normais.

Com a reintrodução de carboidratos, a insulina sobe e desloca esses íons para dentro das células, e o consumo de tiamina aumenta. O resultado pode ser hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia, além de retenção de sódio e água e deficiência aguda de tiamina. As consequências vão de fraqueza e edema a arritmias, insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca e encefalopatia de Wernicke.

O critério do NICE, amplamente usado, considera alto risco o paciente que apresenta pelo menos um dos itens: IMC abaixo de 16 kg/m²; perda de peso não intencional acima de 15% em 3 a 6 meses; ingestão mínima ou nula por mais de 10 dias; ou níveis baixos de potássio, fósforo ou magnésio antes da realimentação.

Também é alto risco quem apresenta dois ou mais destes: IMC abaixo de 18,5 kg/m²; perda de peso acima de 10% em 3 a 6 meses; ingestão mínima por mais de 5 dias; história de abuso de álcool ou uso de drogas como insulina, quimioterapia, antiácidos ou diuréticos. A ASPEN publicou em 2020 critérios semelhantes, graduando o risco em moderado e significativo.

• Identificar o risco antes de iniciar qualquer terapia nutricional.
• Dosar fósforo, potássio, magnésio e glicemia antes de começar e corrigir deficiências graves, sem atrasar indefinidamente o início da dieta.
• Iniciar devagar: a ASPEN sugere 100–150 g de glicose ou 10–20 kcal/kg nas primeiras 24 horas, progredindo cerca de 33% da meta a cada 1 a 2 dias. O NICE propõe até 10 kcal/kg/dia no alto risco e 5 kcal/kg/dia nos casos extremos (IMC abaixo de 14 ou ingestão nula por mais de 15 dias).
• Administrar tiamina (por exemplo, 100 mg) antes de iniciar a nutrição e mantê-la por 5 a 7 dias, ou mais no risco alto.
• Monitorar eletrólitos com frequência nos primeiros dias: a ASPEN sugere a cada 12 horas nos 3 primeiros dias nos pacientes de alto risco.
• Acompanhar sinais vitais, balanço hídrico e peso, atentos à sobrecarga de volume.

Paciente de 45 kg e 1,65 m (IMC 16,5 kg/m²), com ingestão mínima há 12 dias por disfagia e fósforo sérico no limite inferior antes do início da dieta. Pelo critério do NICE, ele é de alto risco: ingestão mínima por mais de 10 dias, além do baixo peso.

A conduta inicial seria repor o fósforo, administrar tiamina antes da primeira infusão e começar a nutrição enteral com cerca de 10 kcal/kg/dia, ou 450 kcal no primeiro dia. Fósforo, potássio e magnésio são dosados a cada 12 horas nos primeiros três dias. Se os eletrólitos se mantiverem estáveis, a oferta é aumentada progressivamente, em etapas de um a dois dias, até a meta planejada ao fim de cerca de uma semana. Se o fósforo cair de forma significativa, a progressão é interrompida, a oferta é reduzida temporariamente e a reposição é intensificada.

Ao conferir a oferta real nesses primeiros dias, vale lembrar das fontes de glicose fora da dieta, como o soro glicosado de manutenção, que podem acrescentar uma carga de carboidrato relevante justamente quando ela deve ser limitada.

Na UTI, a hipofosfatemia de realimentação é frequente e muitas vezes passa despercebida. O ensaio de Doig e colaboradores (2015) incluiu pacientes críticos que desenvolveram hipofosfatemia nas primeiras 72 horas após o início da nutrição. Restringir a oferta calórica por 48 horas, com retorno gradual, associou-se a maior sobrevida em comparação com a manutenção da oferta padrão. A ESPEN incorporou esse achado: diante de hipofosfatemia de realimentação, reduzir temporariamente a oferta energética e repor fósforo.

O erro mais comum não é tratar mal a síndrome, mas deixar de pensar nela. Avaliar o risco na admissão, iniciar a dieta abaixo da meta nos pacientes de risco e dosar fósforo nos primeiros dias evitam a maior parte das complicações. A calculadora NE/NPT do NutriCalc ajuda a conferir a oferta calórica real em kcal/kg durante a progressão, incluindo as calorias do soro glicosado, que nesses pacientes também contam.